NOTE D'INFORMATION
L'ensemble des informations recueillies seront détruites/anonymisées dans un délai de trois mois suivant la soutenance du projet.
Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données EU-2016/679, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, de limitation et de rétractation sur le traitement des données, droit que vous pouvez exercer en me contactant (celine.biville---raillot@etu.univ-rouen.fr).
En cas de difficulté, vous pouvez saisir le Délégué à la Protection des Données de l’Université de Rouen par téléphone au 02-35-14-61-33, par courriel à l’adresse dpo@univ-rouen.fr ou par voie postale à l’adresse : Monsieur le Délégué à la Protection de Données, Bâtiment 26A, Université de Rouen Normandie, 1 rue Thomas Becket, 76821 Mont Saint Aignan Cedex.
Si après nous avoir contacté, vous estimez que vos droits relatifs à la protection de vos données personnelles n’ont pas été respectés, vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle locale via le site http://www.cnil.fr.
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Le présent document vous invite à participer à un projet de recherche dont les modalités seront décrites dans les prochains paragraphes. S’il y a des mots ou des paragraphes que vous ne comprenez pas, n’hésitez pas à poser des questions.
Titre du projet : Intérêt des médecins généralistes de Seine-Maritime au développement de nouveaux protocoles ASALEE.
Chercheur principal : BIVILLE- - RAILLOT Céline, DES médecine générale, UFR médecine Rouen
Vous pouvez me joindre par courrier électronique à l’adresse celine.biville---raillot@etu.univ-rouen.fr, pour toute information ou tout problème lié au projet de recherche. Cette recherche est réalisée sous la supervision du Dr GUILLERME Christophe, médecin généraliste.
Objectifs du projet : Le but de cette recherche est de connaître quels nouveaux protocoles ASALEE les médecins généralistes de Seine-Maritime souhaitent développer.
Raison et nature de la participation : Il vous est proposé de participer à cette recherche. Cette participation consiste à répondre à un court questionnaire de 12 questions.
Compensation financière : Vous ne recevrez aucune compensation financière pour votre participation à cette recherche.
Droit de retrait sans préjudice de la participation : Votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous êtes libre, à tout moment, de mettre fin à votre participation sans avoir à motiver votre décision ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit en faisant connaître votre décision au chercheur principal du projet. Vous pouvez aussi demander que les données déjà collectées vous concernant ne soient pas utilisées.
Confidentialité, partage, surveillance et publications : Les données vous concernant demeureront strictement confidentielles dans les limites de la loi et seront utilisées à des fins de recherche dans le but de répondre à l’objectif scientifique de l’étude décrit dans le présent document. Votre identité n’apparaîtra dans aucun rapport ou publication et toutes informations vous concernant seront traitées de façon confidentielle. Les données recueillies et/ou enregistrées pour cette étude seront détruites aussitôt l’étude réalisée.
Consentement libre et éclairé du participant :
Je déclare avoir lu et compris les informations contenues dans le présent document. Je comprends le motif et les modalités de ma participation ainsi que la nature de l’étude.
Par la présente, j’accepte de participer à cette recherche.
