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Lettre d'information 

 

Objet :

Participation à une étude portant sur les modalités de dépistage du Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) par les médecins généralistes chez les patients de cabinets de médecine générale en région Normandie.

 

Madame, Monsieur,

Médecin généraliste remplaçant, étudiant à l’Université de Rouen, je réalise ma thèse sur le Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil. À ce titre, je me permets de vous solliciter afin de répondre à un bref questionnaire.

Si vous acceptez de participer à cette étude, je tiens à vous apporter les informations suivantes :

  • L’ensemble des informations recueillies seront anonymisées pour être traitées et ensuite détruites 3 mois après la soutenance du projet,

  • Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données EU-2016/679, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de suppression, de limitation et de rétractation sur le traitement des données, droit que vous pouvez exercer en contactant sebastien.ravisy@etu.univ-rouen.fr

En cas de difficulté, vous pouvez saisir le Délégué à la Protection des Données de l’Université de Rouen par téléphone au 02-35-14-61-33, par courriel à l’adresse dpo@univ-rouen.fr ou par voie postale à l’adresse :

 

Monsieur le Délégué à la Protection de Données

Bâtiment 26A

Université de Rouen Normandie

1 rue Thomas Becket

76821 Mont Saint Aignan Cedex

 

Si après nous avoir contacté, vous estimez que vos droits relatifs à la protection de vos données personnelles n’ont pas été respectés, vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès de l’autorité de contrôle locale via le site http://www.cnil.fr

 

Soyez assuré que je reste à disposition pour répondre à vos éventuelles questions concernant ma requête.

 

Très sincèrement,

 

Sébastien RAVISY

Il y a 23 questions dans ce questionnaire.
Ce questionnaire est anonyme.

L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement.

Si vous accédez à ce questionnaire via un lien d'invitation personnalisé, soyez assuré.e qu'aucune relation ne sera établie entre ce lien et vos réponses. Il sera uniquement indiqué dans la base si vous avez répondu (ou non) à ce questionnaire, sans aucune possibilité d'identification de la ou des réponses que vous aurez apportées.

Formulaire de consentement

 

Le présent document vous invite à participer à un projet de recherche dont les modalités seront décrites dans les prochains paragraphes. S’il y a des mots ou des paragraphes que vous ne comprenez pas, n’hésitez pas à me contacter.

Titre du projet :

Quelles sont les modalités de dépistage du Syndrome d’Apnées Hypopnées Obstructives du Sommeil chez les patients de cabinets de médecine générale en région Normandie.

Chercheur principal :

Sébastien Ravisy, thèse pour le Doctorat en Médecine Générale, UFR Santé de l’Université de Rouen Normandie.

Vous pouvez me joindre par courrier électronique à l’adresse sebastien.ravisy@etu.univ-rouen.fr, pour toute information ou tout problème lié au projet de recherche. Cette recherche est réalisée sous la supervision du Docteur Pascal Boulet, professeur associé de médecine générale.

Objectifs du projet :

Le but de cette recherche est de décrire les pratiques de dépistage du SAHOS par les médecins généralistes chez les patients présentant des signes d’appel en médecine générale.

Raison et nature de la participation :

Il vous est proposé de participer à cette recherche. Cette participation consiste à répondre à un questionnaire.

Compensation financière :

Vous ne recevrez aucune compensation financière pour votre participation à cette recherche.

Droit de retrait sans préjudice de la participation :

Votre participation à ce projet de recherche est tout à fait volontaire. Vous êtes libre, à tout moment, de mettre fin à votre participation sans avoir à motiver votre décision ni à subir de préjudice de quelque nature que ce soit en faisant connaître votre décision au chercheur principal du projet. Vous pouvez aussi demander que les données déjà collectées vous concernant ne soient pas utilisées.

Confidentialité, partage, surveillance et publications :

Les données vous concernant demeureront strictement confidentielles dans les limites de la loi et seront utilisées à des fins de recherche dans le but de répondre à l’objectif scientifique de l’étude décrit dans le présent document. Votre identité n’apparaîtra dans aucun rapport ou publication et toutes informations vous concernant seront traitées de façon confidentielle. Les données recueillies et/ou enregistrées pour cette étude seront détruites aussitôt l’étude réalisée.

Consentement libre et éclairé du participant :

En cochant la case ci-dessous, je déclare avoir lu et compris les informations contenues dans le présent document. Je comprends le motif et les modalités de ma participation ainsi que la nature de l’étude. J’ai eu l’occasion de poser des questions auxquelles on a répondu à ma satisfaction.

Par la présente, j’accepte de participer à cette recherche.

 
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